Sartrouville Plongée
(FFESSM N° 07-78-0812)
Inscription 2018-2019
Etat civil
N° Adhérent
0
Civilité
M.
Mme
Mlle
Prénom *
Nom *
Date de naissance *
Lieu de naissance
Département de naissance
Profession
Coordonnées
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone Domicile *
Téléphone Portable *
Téléphone Bureau *
Email *
Personne à prévenir en cas d'accident
Prénom *
Nom *
Téléphone Domicile *
Téléphone Portable *
Licence
N° de licence
Niveau de plongeur
Aucun
N1
N1 + PA12
PE40
N2
PA20/PE60
PA40/PE60
N3
N4
N5
Open Water
Année d'obtention
Nombre de plongées
Année de la dernière plongée
Certification Nitrox
Non
Nitrox
Nitrox confirmé
Année d'obtention
Niveau encadrant
Aucun
E1
E2
E3
E4
E5
MF1
BEES1
Année d'obtention
Inscription 2018/2019
Cours souhaité
Formation N1
Perfectionnement N1
Formation N2
Perfectionnement N2
Formation N3
Perfectionnement N3
Formation N4
Perfectionnement N4
Aucun
Cours Nitrox souhaité
Non
Nitrox
Nitrox confirmé
Cotisation
Adulte (190€)
Moins de 16 ans (170€)
Nage avec palmes (80€)
Licence seul (10€)
Réduction Famille
(-10€ à partir du 2ème membre)
Licence
Adulte (40€)
Moins de 16 ans (25€)
Assurance complémentaire
Aucune (0€)
Loisir 1 (20€)
Loisir 1 Top (39€)
Loisir 2 (25€)
Loisir 2 Top (50€)
Loisir 3 (42€)
Loisir 3 Top (83€)
Piscine (11€)
Revue Subaqua
Non (0€)
1 an (26€)
2 ans (49€)
Je souhaite une attestation
Documents
Photo (350x450 pix)
Certificat médical
Autorisation parentale
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