Etat civil N° Adhérent 0 Civilité M. Mme Mlle  Prénom *  Nom *  Nom de naissance (si different)  Date de naissance * Lieu de naissance Département de naissance Profession
Coordonnées  Adresse *  Code Postal *  Ville *  Téléphone Domicile **  Téléphone Portable **  Téléphone Bureau **  Email *		Personne à prévenir en cas d'accident  Prénom *  Nom *  Téléphone Domicile **  Téléphone Portable **
Licence N° de licence Niveau de plongeur Aucun N1 N1 + PA12 PE40 N2 PA20/PE60 PA40/PE60 N3 N4 N5 Open Water PE12 Année d'obtention  Nombre de plongées Année de la dernière plongée Certification Nitrox Non Nitrox Nitrox confirmé Année d'obtention Niveau encadrant Aucun E1 E2 E3 E4 E5 MF1 BEES1 Année d'obtention		Inscription 2021/2022 Cours souhaité Formation N1 Perfectionnement N1 Formation N2 Perfectionnement N2 Formation N3 Perfectionnement N3 Formation N4 Perfectionnement N4 Nage avec Palme Aucun Apnée Plongée Tek Cours Nitrox souhaité Non Nitrox Nitrox confirmé Cotisation Plongée Adulte (190€) Plongée - de 16 ans (170€) Nage avec palmes (80€) Licence seule (10€) Apnée (190€) Plongée Tek (260€) Réduction Famille (-10€ à partir du 2ème membre) Licence Aucune (0€) Adulte (41€) Moins de 16 ans (26€) Assurance complémentaire Aucune (0€) Loisir 1 (20€) Loisir 1 Top (39€) Loisir 2 (25€) Loisir 2 Top (50€) Loisir 3 (42€) Loisir 3 Top (83€) Piscine (11€) Revue Subaqua Non (0€) 1 an (26€) 2 ans (49€) Je souhaite une attestation
Documents Photo (350x450 pix) Certificat médical Autorisation parentale
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